Vermessungen von Geschlecht

Im Oktober 2005 trafen sich Pädiater*innen und einige Aktivist*innen zu einer wegweisenden Konferenz in Chicago. Nach einem Jahrzehnt des Protests der sich formierenden Intersex-Bewegung wurden die Behandlungsleitlinien aus den 1960er-Jahren[1] für Kleinkinder und Säuglinge mit uneindeutigem Geschlecht reformiert. Damit stand bei der Chicagoer Konferenz der klinische Umgang mit Personen im Diagnosespektrum der Intersexualität zur Debatte und mit ihm die medizinische Normierung von Körpergeschlecht. Ein knappes Jahr nach der Konferenz erschienen ihre Ergebnisse in Form eines Konsensus-Artikels,[2] der in der fortwährenden Debatte unter den Namen Chicago-Konsens einging und dessen Ergebnisse in mehrerlei Hinsicht als historischer Wendepunkt verbucht werden können.

Zum einen wird der Konsens für die Beteiligung einiger aktivistischer Gruppen gerühmt. Vor allem Aktivist*innen der US-amerikanischen Intersex Society North America waren anwesend. Der Chicago-Konsens erscheint zweitens auch deswegen als Wendepunkt, weil hier die Abkehr von der sogenannten optimal gender policy[3] in Gang gebracht wurde. Mediziner*innen sollen nun nicht mehr in den ersten beiden Jahren nach der Geburt ihren kleinen Patient*innen ein Geschlecht zuweisen oder deren uneindeutige Genitalien nach normativ-zweigeschlechtlichen Kriterien durch schwerwiegende operative Maßnahmen „vereindeutigen“ (siehe Titelbild). In Chicago einigt man sich, dass vor allem solch lebensverändernde Behandlungen aufgeschoben werden sollen, bis Betroffene selbst darüber entscheiden können. Denn fortan wird nach full consent policy[4] behandelt. Drittens wird der Chicago-Konsens als Neujustierung der medizinischen Taxonomie in die Geschichte eingehen. Statt hormonelle Grundlagen von Hermaphroditismus zu debattieren, spricht die Medizin nun von „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ (Disorders of Sex Development, DSD) auf Basis eines genetischen Klassifikationsrasters.  

Der Chicago-Konsens ist nicht nur durch die zeitgenössischen ethischen Debatten geprägt, er wird auch zum Impuls und Ausgangspunkt für Fragen nach geschlechtlicher Vielfalt in der biomedizinischen Wissensproduktion einerseits und der klinischen Behandlung uneindeutiger Körper andererseits. Anhand dieses zentralen Ereignisses möchte ich drei ethischen Fragekomplexen nachspüren.

Berufsethik I: Informierte Einwilligung und geteilte Entscheidungsfindung

Die optimal gender policy beruhte auf der Annahme, dass ein eindeutiger Körper die Grundlage einer reibungslosen Sozialisation in eines der „beiden“ Geschlechter darstellt. Sie ging dabei von einem Primat des Erziehungsgeschlechts aus, das die körperlichen Anlagen übertrumpft.[5] In diesem Rahmen war es üblich, dass Ärzt*innen nach der Geburt dem uneindeutigen Körper ein Geschlecht zuwiesen und ihn entsprechend vereindeutigten, wozu auch die Entfernung funktionierender Keimdrüsen und die Teilamputation der Klitoris gehörten. Um Verunsicherungen der Eltern zu vermeiden, unterließen es Mediziner*innen oftmals, den Grund für ihre korrigierenden Eingriffe ausführlich zu thematisieren, denn die eingehende Besprechung körperlicher Besonderheiten würde die Entwicklung einer gesunden Geschlechtsidentität stören, so die Annahme. Mediziner*innen versprachen im Sinne eines Machbarkeitsethos,[6] eine vorgeblich unabgeschlossene Geschlechtsdifferenzierung zu vollenden und dem Anschein nach normale Körper herzustellen.

Die optimal gender policy wurde von verschiedenen Seiten kritisiert. Als Reaktion auf die Missstände in der klinischen Behandlung und die jahrzehntelange Tabuisierung legten Aktivist*innen im Jahr 2006 ihre Vorstellungen von guter Behandlung in einem Handbuch für Ärzt*innen und Klinikpersonal[7] ausführlich dar. Große Teile des Handbuchs zielen auf bessere Kommunikation: Offen und ohne Tabus soll sie sein und durch psychologische und Peer-Beratung durch ebenfalls Betroffene unterstützt werden. Ein weiteres Handbuch wurde für Eltern entwickelt, die die Entscheidung über Eingriffe am Kindskörper treffen müssen. Es regt dazu an, ein Leben mit uneindeutigen Geschlechtsausprägungen als lebenswert begreifbar zu machen.[8]

Der Chicago-Konsens fällt in eine Zeit, in der Ideale von informierter Einwilligung, nicht zuletzt unterstützt durch rechtliche Festlegungen, immer mehr Verbreitung in der Medizin finden.[9] Insofern können im Bereich der Behandlung uneindeutigen Geschlechts – vergleichbar mit vielen anderen medizinischen Behandlungen – vielschichtige Bemühungen beobachtet werden, das Verhältnis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen gleichberechtigter zu gestalten. Einige Aspekte sind allerdings spezifisch. So meldet sich hier nicht nur ein wortgewaltiger Patient*innenaktivismus, zugleich treffen mächtige gesellschaftliche Tabus und kulturelle Vorstellungen von Zweigeschlechtlichkeit aufeinander, die trotz erkennbarer Flexibilisierungen von Geschlechterrollen Behandlungsentscheidungen und medizinisches Wissen prägen.

Berufsethik II: Wer darf uneindeutige Körper deuten?

Mit dem Chicago-Konsens änderte sich die medizinische Klassifikation von uneindeutigen Geschlechtskörpern. „Intersexualität“ galt als Sammelbezeichnung und geht auf den deutsch-schweizerischen Mediziner Edwin Klebs zurück, einen Bakteriologen aus dem 19. Jahrhundert, der auch ein Diagnoseschema einführte, das zwischen echtem Hermaphroditismus sowie männlichem und weiblichem Pseudohermaphroditismus unterschied.[10] Als geschlechtsbestimmend wurden zu dieser Zeit die Gonaden (Keimzellen) gesehen. Die Diagnose Pseudohermaphroditismus beschreibt den Widerspruch von Gonaden und äußerem Genital.

Klebs‘ Klassifikation schien Anfang des 21. Jahrhunderts nicht nur deshalb reichlich antiquiert, weil sie auf die griechische Mythologie Bezug nahm.[11] Die biomedizinische Diskussion verweist auch darauf, dass das „Zeitalter der Gonaden“[12] schon lange vorbei war und bestimmende Faktoren für Geschlechtsdifferenzierung nicht mehr in den Keimdrüsen, sondern in den Genen gesucht werden.[13] Eine zeitgemäße Nomenklatur, so der Konsens, müsse sich auf die Genetik stützen, um stärker auch etiologische Gesichtspunkte – also die Krankheitsursachen – zu berücksichtigen.[14] Aber der Namenswechsel war nicht nur durch den medizinischen Fortschritt und veränderte Behandlungs- und Diagnosemöglichkeiten motiviert. Auch aktivistische Kritik bot Anlass, die Benennungspraktiken zu überdenken. Nicht nur sei die Unterscheidung zwischen Pseudo- und echtem Hermaphroditismus despektierlich.[15] Hinzu kommt, dass mit der Diagnosestellung eine Geschlechtszuweisung vorgenommen werde („männlich“, „weiblich“), damit also eher präskriptive als deskriptive Zwecke erfüllt würden. Nicht per Diagnose, sondern als Einzelfallentscheidung solle die Geschlechtszuweisung diagnostische wie auch kulturelle Faktoren berücksichtigen.[16]

Der neue Sammelbegriff „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ (DSD) sollte vorgeblich sehr viel genauer die große Bandbreite an Syndromen beschreiben,[17] die vormals noch zu Intersexualität gezählt worden waren. Einige Aktivist*innen beklagten allerdings die anhaltende Pathologisierung einer im Grunde natürlichen Varianz der Formen menschlichen Geschlechts.[18] Andere wiederum schluckten diese bittere Pille der Medikalisierung, um die neu gewonnenen Gesprächskanäle in medizinische Fachkreise dazu zu nutzen, eine bessere medizinische Versorgung intergeschlechtlicher Menschen zu erreichen.[19]

Die Debatte um die DSD-Nomenklatur lehrt einmal mehr, dass Kategorien nie neutral, sondern moralisch aufgeladen sind:[20] Sie spiegeln die Perspektiven einer bestimmten Gruppe und geben deren Problemdefinitionen den Anschein objektiver Wahrheit, samt unvermeidlicher Ein- und Ausschlüsse, die durch eine Diagnose naturalisiert werden. Aber die Debatte lehrt noch etwas anderes: Die Medizin verschanzt sich bei der Behandlung von DSD nicht mehr hinter ihrer Expertise, sondern setzt auf Austausch mit Aktivist*innen, erkennt deren Zuständigkeit an und macht sie damit auch zur Autorität, die mitreden darf. Betroffenheit und Erfahrungswissen[21] und damit aktivistische Expertise wird für die medizinische Behandlung relevanter.

Absenzen: Ein Konsens ohne Menschenrechte

Die neue Kooperation zwischen Aktivismus und medizinischen Fachkreisen gilt nicht uneingeschränkt. Vergleichen wir die Diskussionen um Rechte, fallen einige Absenzen auf. Im Konsens-Papier tauchen rechtliche Abwägungen nicht an zentraler Stelle auf, sondern nur im zweiten Anhang.[22] Sie beschäftigen sich vor allem mit Fragen von Fahrlässigkeit und informierter Einwilligung, also mit den Rechtsbereichen Vertragsrecht und Strafrecht. Im Abgleich mit einigen aktivistischen Debatten fällt auf, dass Recht für Intersex-Aktivist*innen dagegen eine viel zentralere Rolle spielt, sich prominent in ihre politischen Forderungen einschreibt und zu einem wichtigen Instrument der Mobilisierung wird. Und damit nicht genug: Der Aktivismus fokussiert seine Bemühungen vor allem im Bereich der Grund- und Menschenrechte und agiert damit auf völlig anderen Rechtsebenen als die medizinische Fachdebatte.

Nur wenige Monate vor der Chicago-Konferenz fand in Berlin eine Ausstellung mit dem Titel „1-0-1 [one o‘ one] intersex. Das Zwei-Geschlechter-System als Menschenrechtsverletzung“ statt.[23] Zu den aktivistischen Forderungen zählen zu dieser Zeit körperliche Unversehrtheit, sexuelle Selbstbestimmung und der Schutz vor Diskriminierung.[24] Die Menschenrechtsrhetorik verspricht nicht nur universelle Rechte. Mit dem Fokus auf das „Zwei-Geschlechter-System“ wird zudem die Mehrheitsgesellschaft in die Pflicht genommen, denn dieses betrifft alle Menschen, so die Argumentation. Mit diesen beiden Kniffen vermeiden Aktivist*innen, dass ihre Anliegen allzu leicht als Minderheitenproblem abgestempelt werden können. Der Rekurs auf Menschenrechte erzeugte aber nicht nur emanzipative Rhetoriken, denn ab Ende der 2000er-Jahre erreichten mehrere Berichte die UN, die in der Folge die Bundesregierung aufforderte, effektive Maßnahmen zum Schutz der Menschenrechte von inter- und transsexuellen Menschen zu ergreifen.[25]

Das Nebeneinander von Ausstellung und Konferenz zeigt sehr eindrücklich, dass in Chicago nicht alle Perspektiven des Aktivismus umfassend eingeschlossen wurden. Weder im Programm noch im Konsens-Dokument hatte man Platz zur Diskussion menschenrechtlicher Belange reserviert. Der rechtliche Bezugsrahmen konnte sich noch nicht im medizinischen Diskurs etablieren. Gut zehn Jahre später sieht dies ganz anders aus: Behandlungsleitlinien erwähnen die Menschenrechte schon in der Präambel und das Recht setzt der Medizin bei der Behandlung uneindeutiger Körper Grenzen.[26]

Gerade aus ethischer Perspektive sind die Rechtsmobilisierungen des Intersex-Aktivismus interessant. Denn sie zeigen, dass Recht nicht nur ein passiver Rahmen ist, der politische Anliegen fördert oder behindert. Das Recht wird vielmehr selbst zur Ressource, die moralische Zielvorstellungen von Gleichberechtigung, Selbstbestimmung und Verantwortlichkeit für entstandenes Leid anleitet und prägt. Kurzum, Recht wird zur moralischen Richtschnur für politische Anliegen.[27]

Fazit: Die Chicago-Konferenz als diskursiver Knotenpunkt

Der Chicago-Konsens bietet viele Ansatzpunkte für die Analyse ethischer Fragestellungen. Die Behandlung uneindeutiger Körper ist nur ein Bereich von vielen, in dem Ideale und Vorstellungen informierter Einwilligung modellhaft diskutiert und konkret umgesetzt werden. Hier allerdings treffen sie auf besonders tabuisierte Behandlungsweisen und festsitzende Vorstellungen über gesellschaftliche Geschlechterrollen sowie hartnäckige Wissensbestände von der binären Verfasstheit des menschlichen Körpers.[28] Wenngleich die Pathologisierung uneindeutiger Geschlechtskörper mit der neuen Nomenklatur als „Störung der Geschlechtsentwicklung“ zunächst fortgeführt wird, haben sich Aktivist*innen einen Platz am medizinischen Verhandlungstisch erkämpft und die Einsicht erwirkt, dass die Stimmen Betroffener gehört werden müssen. Die Medizin bleibt allerdings, auch wenn sie guten Willen bekundet, eine machtvolle Profession, in der aktivistische Impulse eben nur selektiv aufgegriffen werden. In Chicago gelang es jedenfalls noch nicht, Säuglinge und Kleinkinder als Menschenrechtssubjekte zu fassen und mit dieser Begründung die schwerwiegenden Behandlungen von Säuglingen und Kleinkindern einzuschränken.

[1] Dazu ausführlich v.a. Kapitel 4 und 5 des zweiten Teils der Monographie von Ulrike Klöppel. Klöppel, Ulrike (2010): XX0XY ungelöst. Hermaphroditismus, Sex und Gender in der deutschen Medizin. Eine historische Studie zur Intersexualität. Bielefeld: Transcript.
[2] Lee, Peter A. u.a. (2006): Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. In: Pediatrics 118/2, e488-e500, DOI: 10.1542/peds.2006-0738.
[3] Vgl. dazu Klöppel (2010).
[4] Details über die Änderungen der Behandlung von optimal gender policy hin zu full consent policy: Thyen, Ute u.a. (2005): Deciding on gender in children with intersex conditions: considerations and controversies. In: Treatments in endocrinology 4/1, 1–8, DOI: 10.2165/00024677-200504010-00001.
[5] Money, John u.a. (1957): Imprinting and the establishment of gender role. In: A.M.A. archives of neurology and psychiatry 77/3, 333–336, DOI: 10.1001/archneurpsyc.1957.02330330119019.
[6] Heinz-Jürgen Voß beschreibt, wie bahnbrechende medizinische Erfolge ab dem ausgehenden 19. Jahrhundert die Formbarkeit des vergeschlechtlichten Körpers unter Beweis stellten. Diese „Machbarkeitsfantasien“ (134) seien im Nationalsozialismus mit sehr viel strikter binären Vorstellungen von Körpergeschlecht verschmolzen und hätten der optimal gender policy so den Boden bereitet. Voß, Heinz-Jürgen (2019): Intersexualität/Intergeschlechtlichkeit: Die Gesellschaftlichen Debatten um das Behandlungsprogramm und der Paradigmenwechsel der Medizin von der „Optimal-Gender-Policy“ zur „Gene-To-Gender-Policy“. In: Elisabeth Greif (Hg.): No Lessons from the Intersexed? Anerkennung und Schutz intergeschlechtlicher Menschen durch Recht. Linz: Trauner, 130–148.
[7] Consortium on the Management of Disorders of Sex Development (2006a): Clinical Guidelines for the Management of Disorders of Sex Development in Childhood.
[8] Consortium on the Management of Disorders of Sex Development (2006b): Handbook for Parents.
[9] Silja Samerski betont, dass Patient*innenautonomie in Deutschland erst ab dem Jahr 2000 durch eine Gesetzesänderung forciert wurde. Samerski, Silja (2015): Patientenautonomie und Entscheider-Subjekt. Von den Aufklärungspflichten des Arztes zu den Informations- und Entscheidungspflichten des Patienten. In: Archiv für Rechts- und Sozialphilosophie 101/4, 565–576.
[10] Dazu auch: Janett, Mirjam (2021): Dazwischen? Intergeschlechtlichkeit in der historischen Forschung. Überblick und Perspektiven: infoclio.ch, DOI: 10.13098/INFOCLIO.CH-FB-0004.
[11] Hermaphroditos ist der Sohn des Hermes und der Aphrodite.
[12] Dreger, Alice Domurat (1998): Hermaphrodites and the medical invention of sex. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
[13] Vernon Rosario zeichnet Molekularisierung des Geschlechts nach. Untersucht werden nicht mehr ganze Gene, sondern eher Gensequenzen. Rosario, Vernon A. (2009): Quantum Sex: Intersex and the Molecular Deconstruction of Sex. In: GLQ: A Journal of Lesbian and Gay Studies 15/2, 267–284, DOI: 10.1215/10642684-2008-138.
[14] Vilain, Eric u.a. (2007): We used to call them hermaphrodites. In: Genetics in medicine: official journal of the American College of Medical Genetics 9/2, 65–66, DOI: 10.1097/GIM.0b013e31802cffcf.
[15] Dreger, Alice D. u.a. (2005): Changing the nomenclature/taxonomy for intersex: a scientific and clinical rationale. In: Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM 18/8, 729–733, DOI: 10.1515/jpem.2005.18.8.729.
[16] Hughes, Ieuan A. u.a. (2007): Consequences of the ESPE/LWPES guidelines for diagnosis and treatment of disorders of sex development. In: Best practice & research. Clinical endocrinology & metabolism 21/3, 351–365, DOI: 10.1016/j.beem.2007.06.003.
[17] Hiort, Olaf (2007): Störungen der Geschlechtsentwicklung: Konsequenzen der neuen Nomenklatur und Klassifikation. In: Zeitschrift für Sexualforschung 20/2, 99–106, DOI: 10.1055/s-2007-960687.
[18] Daher gab es auch Gegenvorschläge von Seiten der Medizin, beispielweise „Varianten der Geschlechtsentwicklung“. Diamond, Milton/Hazel Beh (2006). Variations of Sex Development Instead of Disorders of Sex Development. URL: http://www.hawaii.edu/PCSS/biblio/articles/2005to2009/2006-variations.html, aufgerufen am 20.04.2026.
[19] Zur Einordnung der Nomenklatur in die aktivistische Debatte: Reis, Elizabeth (2007): Divergence or disorder? The politics of naming intersex. In: Perspectives in biology and medicine 50/4, 535–543, DOI: 10.1353/pbm.2007.0054.
[20] Klausner, Martina (2012): Klassifikationen und Rückkoppelungseffekte. In: Estrid Sørensen u.a. (Hg.): Science and Technology Studies. Eine sozialanthropologische Einführung. Bielefeld: Transcript, 273–298.
[21] Zu den Reibungen zwischen Erfahrungswissen und professionellen Wissensbeständen der Medizin: Beck, Stefan (2009): Die Mobilisierung von Erfahrung. Anmerkungen zu Translationen para-ethnografischen Wissens. In: Ina Dietzsch u.a. (Hg.): Horizonte ethnografischen Wissens. Eine Bestandsaufnahme. Köln: Böhlau, 221–238.
[22] Lee et al. (2006), e497.
[23] Der Ausstellungskatalog gibt spannende Einblicke. Neue Gesellschaft für Bildende Kunst (2005): 1-0-1 [one ‘o one] intersex. Das Zwei-Geschlechter-System als Menschenrechtsverletzung. 
[24] Lohrenscheit, Claudia (Hg.) (2009): Sexuelle Selbstbestimmung als Menschenrecht. Baden-Baden: Nomos Verlag.
[25] Committee on the Elimination of Discrimination against Women (2009): Concluding observations of the Committee on the Elimination of Discrimination against Women. CEDAW/C/DEU/CO/6, 14.
[26] So die S2k-Leitlinie „Varianten der Geschlechtsentwicklung“ aus dem Jahr 2016.
[27] Auch bei Antidiskriminierung übernimmt Recht diese Funktion. Mazukatow, Alik (2023): Mit Recht Politik machen. Eine Ethnographie der rechtlichen Antidiskriminierungsarbeit in Berlin. Baden-Baden: Nomos, DOI: 10.5771/9783748915089.
[28] Zu den epistemischen Konsequenzen von Zweigeschlechtlichkeit: Dietze, Gabriele (2003): Allegorien der Heterosexualität: Intersexualität und Zweigeschlechtlichkeit – eine Herausforderung an die Kategorie Gender? In: Die Philosophin: Forum für feministische Theorie und Philosophie 14/28, 9–35, DOI: 10.25595/883.